Adres:
Postcode:
Plaats:
Email:
Lidmaatschap    € 12,50   per jaar
Ik ga akkoord met bovenstaande en de Voorwaarden
Havenstraat 7c
3861 VS Nijkerk
Incassant ID:
NL83 ZZZ 4009 4149 0000
Reden betaling:
Door verzending van dit formulier geeft u zich op als lid van Kreativiteits-centrum "de Brink" en geeft u tevens toestemming om tot wederopzegging (per kalenderjaar) jaarlijks een incasso-opdracht te sturen naar uw bank om het lidmaatschapsgeld van uw rekening af te schrijven.
lidmaatschap van KC "de Brink"
Naam:
IBAN:
Kreativiteitscentrum "de Brink"
Opgave als lid en eenmalige machtiging SEPA
Geb datum:
Telnr.:
(10-cijferig)